Le syndrome dissociatif

Bleuler en 1911 propose le terme de schizophrénie (schizo = diviser, phrénie = pensée) pour caractériser la perte de cohésion du psychisme dûe à la désorganisation de l’activité mentale. L’esprit est dissocié – déconnecté - de la réalité. La « dissociation » des fonctions supérieures entraîne un morcellement et une perte de l’interaction entre ces différentes fonctions : par exemple, les affects ne correspondent ni pas à la pensée, ni au comportement actuels. Ce processus aboutit au morcellement de la vie psychique. La perte de compétences cognitives concerne l'attention et la concentration, la mémoire, la volonté et le déroulement de la pensée logique, le langage, l’affectivité et la psychomotricité.

Il ne faut pas confondre ce syndrome dissociatif caractéristique de la schizophrénie avec les troubles dissociatifs de l’identité auparavant appelé ‘personnalité multiple’). 

• Le syndrome dissociatif renvoie à la désorganisation psychoaffective de la schizophrénie. La dissociation est extérieure à la personne, elle intervient entre la personne et le réel dont elle est clivée mais sa personnalité reste une.
• Le trouble dissociatif de l’identité (TDI) est caractérisé par la présence de deux ou plusieurs identités. Le clivage est cette fois intérieur à la personne qui, en temps normal, ne perd pas le contact avec le réel.

Le contact avec le malade donne une impression d’étrangeté provenant de sa manière de parler et de son discours hermétique, de ses mimiques et de ses gestes, … qui doivent attirer l’attention. On est aussi frappé par une impression de retrait et de perte de contact avec la réalité, un enfermement du patient dans son délire : déréalisation.

Le syndrome dissociatif  produit des symtômes déficitaires.

Troubles du cours de la pensée et du langage

Le processus dissociatif entraîne une atteinte dynamique de la pensée qui manque de fluidité et de flexibilité.

Troubles du contenu et du cours de la pensée

Difficulté à associer des idées entre elles, à construire un discours logique, à diriger les pensées vers un but. Le sujet a sa propre logique qui confère au discours un aspect bizarre et impénétrable. Parmi ces principaux difficultés on trouve :

• Illogisme : pensée magique, raisonnement abstrait, rationalisme morbide ;
• Perte du cours de la pensée et de la capacité de raisonnement : le malade prend les choses au premier degré
• Réponses à coté ;
• Répétition d’une même idée parasite qui contamine le discours.
• Le barrage qui  est un arrêt brusque du cours de la pensée avec reprise, après un silence, sur le même thème ou sur un thème différent (passage du coq à l’âne), sans que le patient ait conscience de cette interruption.

Troubles du langage

Incapacité à utiliser harmonieusement les règles du langage et les mots.

• Perte du sens conventionnel des mots (paralogisme), invention des mots (néologisme);
• Phrases sans suite ou incompréhensibles, mauvaise utilisation de la syntaxe (agrammatisme);
• Le discours ne semble plus nécessairement destiné à établir un contact;
• La schizophasie : néolangage incompréhensible;
• Modification du débit verbal : ralenti ou accéléré ;
• Coupure du contact pour satisfaire les exigences de repli sur soi-même ;
• Difficultés à aborder de nouveaux sujets de conversations.

Troubles de l’attention

• Difficulté de concentration, fatigabilité, distractibilité:  difficultés d’apprentissage, de se concentrer sur un film, etc.
• Idéation ralentie : latence pour répondre aux questions, à réagir aux situations demandant une réponse rapide ;
• Tendance à interpréter de façon erronée, ou selon des critères personnels, des concepts abstraits.

troubles affectifs

• Discordance affective : les affects ne sont pas concordant avec la situation ou la pensée : parler de la mort d’un proche avec un grand sourire, etc.
• Ambivalence affective : le sujet schizophrène ne parvient pas intégrer deux sentiments contradictoires et à se déterminer pour l’un d’eux. On trouve des tendances excessives et opposées parfois simultanées, ce qui donne un mauvais contact. 
• Emoussement des affects : diminution de l’affectivité, froideur affective par restriction de l'expression émotionnelle.
• Ces troubles de l’affectivité peuvent être à l’origine de manifestations imprévisibles : éclats de rires immotivés, variations soudaines de l’humeur, réaction affectueuse spectaculaire ou agressivité brutale.

Troubles de la mémoire

• Oubli d’accomplir des tâches de la vie quotidienne (faire ses devoirs, aller à un rendez-vous) ;
• Difficulté à raconter ce que la personne lit, à suivre une conversation ;
• Les mémoires autobiographique et de travail sont affectées : oubli de moments de son histoire personnelle, incapacité d'effectuer plusieurs tâches en même temps en se souvenant où la personne en est dans chacune d’elles, etc.

Discordances comportementales

• Théâtralisme
• Stéréotypies motrices : balancement de la tête, grattage, …
• La gestuelle, l'intonation de la voix semblent avoir perdu toute réactivité et modulation (la personne parle toujours sur le même ton), le visage est inexpressif, les mouvements sont moins spontanés, les gestes sont moins démonstratifs.
• Bizarreries :  se lever de sa chaise dans la salle d’attente et enlever une chaussure et la mettre sur une autre chaise, etc.
• Impulsions incoercibles : actes soudains, crises clastiques, hurlements, automutilations, suicides étranges, crimes immotivés…
• Difficultés à adopter de nouveaux comportements auxquels la personne n'est pas habituée.
• Régression narcissique, auto-érotique : masturbation, automutilations génitales, dénudation…

Conséquences de la dissociation des fonctions supérieures

• Les signes déficitaires sont beaucoup plus handicapants sur la qualité de vie que les symptômes excédentaires qui affectent davantage l’entourage. Ils sont aussi beaucoup plus résistants aux traitements médicamenteux que les symptômes excédentaires.

• Inadaptation. La personne schizophrène perd la capacité à entreprendre, à prendre des décisions, à avoir des initiatives appropriées à la situation, à planifier des actions concrètes. Cela met dans l'impossibilité à s'occuper de soi (apragmatisme). Ainsi, l’inadaptation touche les relations sociales. Forcément puisque les attitudes ne sont pas cohérentes, paraissent bizarres à autrui, inadaptées, mal distanciées. Les errances, les actes antisociaux, le repli désocialisent et provoquent souvent un rejet. Des mesures d’assistance sont indispensables, faute de quoi l’incapacité de la personne à subvenir à ses besoins.

• Les signes dissociatifs prédominent dans la forme ébéphrénique de la schizophrénie. Ils doivent être différentiés de la dépression, parfois surajoutée. Chez le sujet déprimé, on observe un ralentissement, une anhédonie, une aboulie ou un apragmatisme, mais il existe une humeur triste et un pessimisme qua t à l’avenir qui sont spécifiques.

Le syndrome délirant paranoïde

Il s’agit d’hallucinations et de délires qualifiés de signes excédentaires parce qu’ils s’ajoutent à l'expérience.

Ils sont présents en proportion variable.

Ils répondent assez bien au traitement pharmacologique.

Hallucinations sensorielles et mentales

Voir fiche « Hallucinations »

La personne entend des voix qui la critiquent, commentent ses actions ou conversent avec d’autres voix hallucinées. Elle peut aussi percevoir (voir) des objets en réalité absents. Les hallucinations concernent l'ensemble des sens, plus couramment l’audition (voix imaginaires, étranges ou persécutrices).

Une forme d’hallucination mentale fortement évocatrice du diagnostic est l’automatisme mental ou syndrome d’influence qui correspond à une perte de contrôle du sujet sur une partie de ses pensées :

• il perçoit un écho de sa pensée, un commentaire de sa pensée ou de ses actes : écho de la pensée
• il a le sentiment que ses pensées sont volées ou que d'autres individus peuvent les lire:  vol de la pensée.
• il a l'impression d’être contrôlé par une force extérieure, de ne plus être maître de sa pensée : idées imposées. Etc.

Idées délirantes et délire paranoïde

Voir fiche « Délire »

L’idée délirante est une croyance erronée et, dès lors, des significations particulières et inhabituelles données à l'environnement. 

L’idée de persécution est fréquente. Le délire paranoïde est flou, incohérent, impénétrable, chaotique constitué d’hallucinations, d’illusions, d’intuitions, etc. et les thèmes souvent intriqués : mystiques, persécutions, influence…). L’adhésion du sujet à son délire est entière et peut déclencher des troubles du comportement (agitation, agressivité, stupeur, …)

La personne éprouve, par exemple, que les émissions de télévision, de radio parlent de lui ou s'adressent directement à lui ; que les journaux ou leurs articles lui sont destinés ; que des personnes étrangères à son entourage lui laissent des signes ou parlent de lui derrière son dos ; que les événements internationaux revêtent un sens particulier pour lui ; que des objets ou situations ont été conçus délibérément pour lui envoyer un message.

Le syndrome autistique : repli et désintérêt

Par ce terme, on désigne la tendance à se couper de l'environnement, à se replier sur soi, à s'isoler socialement. La personne perd tout intérêt pour l’action et pour les relations avec autrui. Elle est préoccupée essentiellement par ses pensées et sensations intérieures (introspection) et ne parvient plus à s'intéresser à son environnement, ni à s'y adapter. Elle parle toute seule, s'isole et manifeste une indifférence aux nécessités concrètes de la vie. Le monde environnant lui paraît parfaitement inintéressant ou nocif.

Ainsi donc l’autisme correspond à une modification des rapports du sujet :

• au monde : déréalisation - (désintérêt)
• à lui-même : dépersonnalisation - (repli sur soi).

Déréalisation

Sentiment d’étrangeté : le sujet, par moment, se sent à distance, coupé de la réalité, la situation lui paraît bizarre, le monde irréel.

En conséquence de ce sentiment d'étrangeté, le sujet schizophrène se désintéresse de ce qui l’entoure.

Dépersonnalisation

Elle correspond à un sentiment d'étrangeté face à soi-même, de perte d’identité, d’impression de transformation du corps, de dissolution du sentiment d’être.

En conséquence de ce sentiment d'étrangeté, le sujet schizophrène ressent :

• Angoisse : crainte de néantisation.
• Repli sur soi : prédominance de la vie intérieure dans un monde imaginaire, des idées abstraites et hermétiques, … Ce repli peut être entrecoupé d’actes impulsifs plus ou moins saugrenus.
• Indifférence affective : retrait, désintérêt du sujet vis-à-vis de son entourage, de ses activités, avec une froideur du contact. On peut trouver également un négativisme, résistance passive ou active à toute sollicitation ;
• Un désintérêt vis-à-vis du temps et de l’espace, mais sans troubles éminents de la vigilance ni de désorientation temporo-spatiale.
• Le repli peut s’accentuer et tendre vers la solitude totale, l’isolement et ce que l'on nomme le négativisme.

Négativisme

• Négativisme: résistance active du malade à tout contact, allant du refus de la main tendue, occlusion palpébrale, refus de s’asseoir, éternuements sans se détourner, refus d’aliments et accès de fureur;
• : refus de la main tendue, regard fuyant,
• Aboulie qui peut être décrite comme un déficit de la volonté, une perte de motivation et d’énergie, une apathie, une incapacité à réagir, une perte de l’initiative ;
• Une incapacité à éprouver du plaisir (anhédonie), qui se manifeste dans les activités de loisir et également dans la sexualité.
• Catalepsie : perte de l’initiative motrice avec conservation des attitudes. Exemple : la main continue de serrer la main tendue, la tête et le dos ne reposent pas sur le plan du lit : oreiller psychique, rigidité en tuyau de plomb.
• Catatonie (léthargie): sujet immobile et raide, restant dans la même attitude, assis, couché, regard lointain et figé, mutique. En conséquence, il ne cherche pas à s’alimenter, incontinent ou susceptible de rétention fécale et urinaire, il faut alors le lever le coucher et l’alimenter.

L’installation de ce monde autistique est à l’origine d’un isolement social sévère.

Pour conclure

Evolution clinique

La schizophrénie est une maladie chronique dont l’évolution est très variable d’un individu à l’autre et d’une forme à l’autre. L’apparition des traitements neuroleptiques au début des années 1950 a considérablement amélioré le pronostic de cette maladie.

Cette pathologie peut évoluer favorablement dans un délai plus ou moins long :

• Un tiers des personnes se rétablissent dans les premières années.
• Un tiers des personnes se rétablissent après 20–25 ans.
• Un tiers des personnes voient leur cas s'aggraver.

Facteurs de bon pronostic :

• Début tardif et brutal
• Présence de troubles de l'humeur
• Forme paranoïde
• Bonne réponse au traitement.
• Entourage familial solide

Une fois installée, la pathologie évolue par poussées et rémissions plus ou moins sévères, plus ou moins longues. Elle provoque, à partir du moment où elle débute, une rupture dans la vie du sujet. Les manifestations produisent une invalidation importante conduisant à la désinsertion sociale.

L’évolution dépend beaucoup des formes cliniques et de la qualité du traitement. Dans tous les cas, on constate une amélioration spontanée à partir de cinquante-cinq ans avec la raréfaction et parfois la disparition des poussées évolutives. 

• L’hébéphrénie a une évolution généralement mauvaise, allant vers un déficit et un apragmatisme.
• La forme paranoïde est de meilleur pronostic. Les poussées sont contrôlables par les neuroleptiques et, entre elles, on constate de bonnes rémissions.

Les troubles associés communs, tels l’angoisse et la dépression, sont toujours présents à un moment ou l’autre de l’évolution. Le suicide est fréquent : on considère que la moitié des schizophrènes fait une tentative et qui aboutit une fois sur cinq. Ces chiffres varient évidemment beaucoup selon la prise en charge. Le taux de suicide est donc très élevé (plus de 10% se suicident)

Diagnostics différentiels

Rechercher systématiquement une origine organique :

• Traumatisme crânien,
• Epilepsie temporale,
• Processus tumoral
• Encéphalite herpétique
• Neurosyphilis
• Maladie de Huntington
• Maladie de Wilson
• Lupus
• Toxiques (CO, Cannabis…)

Au moindre doute pratiquer des examens complémentaires (Bilans biologiques, EEG, TDM, IRM…)

Les formes cliniques

• La schizophrénie paranoïde : prédominance de l’activité délirante paranoïde ;
• La schizophrénie hébéphrénique : prédominance du syndrome dissociatif et de l’autisme
• La schizophrénie catatonique : prédominance du syndrome dissociatif au niveau psychomoteur. Cette forme correspond à une perte de l’initiative motrice pouvant évoluer jusqu’à la catalepsie.
• Les troubles schizo-affectifs (schizophrénie dysthimique) : association de troubles schizophréniques à des troubles de l’humeur (épisodes maniaques, dépressifs ou mixtes)
• Les schizophrénies pseudo-névrotiques : manifestations de symptômes d’allures névrotiques (obsessionnels, phobiques, anxieux, hystériques…), souvent à l’origine d’errances diagnostiques.
• L’héboïdophrénie : existence de troubles pseudo-psychopathiques.

Que faire ? 

Hospitalisation

• Une hospitalisation est souvent nécessaire notamment dans les formes aiguës.

Neuroleptiques

L’instauration précoce d’un traitement neuroleptique permet l’atténuation plus rapide des symptômes schizophréniques, et améliore le pronostic de la maladie.

• Neuroleptiques contre le délire ;
• Neuroleptiques sédatifs pour atténuer les états d’agitation ;
• Neuroleptiques désinhibiteurs pour lutter contre les symptômes déficitaires ;

Electroconvulsothérapie

• Indiquée dans les formes catatoniques, et dans les autres formes résistantes au traitement.

Psychothérapie de soutien

• TCC - Thérapies cognitives et comportementales afin de développer les habiletés sociales.

Mesures sociales

• Reclassement professionnel
• Mesures afin de favoriser une réadaptation socioprofessionnelle : Hôpital de jour, post cure…